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Haga clic aquí para revisar y descargar .pdfs de la Declaración de derechos y responsabilidades del destinatario del servicio de facturación, los Estándares para proveedores de DME POS, la divulgación de información, el Aviso de prácticas de privacidad y la descripción del Servicio de facturación

Además de los formularios en línea/internet, también necesitaremos que nos envíen la información adicional por correo electronico a InsuranceServices@oticonmedical.com o por fax al 888-683-8736. Tenga en cuenta que no podemos comenzar a trabajar en una solicitud hasta que se haya completado y recibido todo los documentos.

Del Paciente:
- Copias de su tarjeta de Seguro
- Del otorrinolaringólogo / audiólogo

Orden médica firmada
- Notas clínicas más recientes y relevantes
- Audiograma más reciente

 

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Al marcar esta casilla, expreso que esto servirá como mi firma electrónica en estos formularios. Esto también sirve como reconocimiento / recibo de la Declaración de Derechos y Responsabilidades del Destinatario del Servicio de Facturación, los Estándares del Proveedor de DME POS, la divulgación de información, el Aviso de Prácticas de Privacidad y una descripción del Servicio de Facturación. He recibido el manual / las instrucciones del producto y la información sobre la garantía, si corresponde.manual / las instrucciones del producto y la información sobre la garantía, si corresponde.

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