Por favor complete el formulario

Haga clic aquí para revisar y descargar .pdfs de la Declaración de derechos y responsabilidades del destinatario del servicio de facturación, los Estándares para proveedores de DME POS, la divulgación de información, el Aviso de prácticas de privacidad y la descripción del Servicio de facturación

Además de los formularios en línea/internet, también necesitaremos que nos envíen la información adicional por correo electronico a InsuranceServices@oticonmedical.com o por fax al 888-683-8736. Tenga en cuenta que no podemos comenzar a trabajar en una solicitud hasta que se haya completado y recibido todo los documentos.

Del Paciente:
- Copias de su tarjeta de Seguro
- Del otorrinolaringólogo / audiólogo

Orden médica firmada
- Notas clínicas más recientes y relevantes
- Audiograma más reciente

 

Información del médico
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Información del audiólogo
*
*
Servicio solicitado
Request


Cantidad
Side (solo Ponto 3 SP)

Color
Color ponto (elija uno)










Accesorio Ponto Free
Por favor elige




Banda flexible (Softband 5)
Por favor elige

Información de los procedimientos
*Incluye procedimiento de CPT aplicable y códigos de HCPCS
Lugar del servicio


Lado del implante


Información Médica Sección A
Información Médica Sección B
Información del paciente
*
*
*
Sexo

*
*